E-randevu başvurusu yapabilmek için lütfen aşağıdaki formu doldurunuz, Randevunuza gelebilmeniz için mutlaka E-mail ya da telefonla geri dönüş yapılmasını bekleyiniz.

   Randevu Bilgileri
Hangi Birime Gelmek İstiyorsunuz? :
Tercih Ettiğiniz Tarih :  
Tercih Edilen Saat : Öğleden Önce     Öğleden Sonra
     
   Kişisel Bilgiler
Adınız :
Soyadınız :
Doğum Yılınız :  
E-Posta Adresiniz :
Telefon No. : Örn:0232XXXXXXX
Size Nasıl Ulaşmamızı İstersiniz? : E-Posta     Telefon
Rahatsızlığınız :
Tıp Merkezimizde Kaydırnız Var mı? : Var     Hayır
     
   

 
e-randevu
e-danışma
e-öneri
e-şikayet
e-teşekkür
 
 
  Tasarım & Uygulama: Aynur Uğurlu